北海道医療健康保険組合

高額療養費

窓口負担が一定額を超えた場合は、超えた分の払い戻しが受けられたり、窓口負担額が一定額までで済むようになっています。

70歳未満の人だけの世帯の場合

70歳未満の人の自己負担限度額
所得区分 自己負担限度額

区分ア:標準報酬月額(※1)
83万円以上

252,600円+(医療費-842,000円)×1% [多数該当:140,100円]

区分イ:標準報酬月額
53万円~79万円

167,400円+(医療費-558,000円)×1% [多数該当:93,000円]

区分ウ:標準報酬月額
28万円~50万円

80,100円+(医療費-267,000円)×1% [多数該当:44,400円]

区分エ:標準報酬月額
26万円以下

57,600円 [多数該当:44,400円]

区分オ:低所得者(※2)

35,400円 [多数該当:24,600円]

※1標準報酬月額とは被保険者の給与に基づき設定され、毎月の保険料額等を決定するための基準となります。標準報酬月額の等級についてはこちらを参照してください。
なお、現在の等級については個人情報となるため、組合へお問い合わせいただいてもお答えできませんので、お勤め先事務担当者にご確認ください。

※2低所得者とは、市(区)町村民税非課税者等の被保険者とその被扶養者をいいます。

ダウンロード書類

高額療養費支給申請書

添付書類:なし

限度額適用認定申請書

添付書類:入院される方の被保険者証の写し

限度額適用・
標準負担額減額認定申請書

添付書類:非課税証明書の原本。(申請書に非課税であることの証明が受けられない場合)

※4月から7月診療分については、前年度の課税に関する証明を、8月から翌年3月診療分については当年度の課税に関する証明を受けてください。

※低所得者の適用を受けることにより、生活保護を必要としない方は、「限度額適用・標準負担額減額認定該当」と記載された「保護申請却下通知書」もしくは「保護廃止決定通知書」または、これらの写しに事業主、民生委員、福祉事務所長が原本証明されたものを添付してください。

※長期入院に該当される方は、入院期間を証明する書類(入院期間が記載されている領収証など)を添付してください。

70歳以上の人だけの世帯の場合

70歳以上の人の自己負担限度額

※現役並み所得者はこちら

※低所得Ⅱとは、市(区)町村民税非課税者等の被保険者と被扶養者をいいます。低所得Ⅰとは、必要経費等を控除した所得が0円の被保険者とその被扶養者をいいます。

70歳未満の人と70歳以上の人がいる世帯の場合

世帯合算して高額療養費が支給されます。この場合 1.~3. で高額療養費の額を計算し、世帯で最も高いものが払い戻されることになります。

1.70歳以上の人の1ヵ月の外来の窓口負担を個人ごとに合計し、上表(70歳以上の人の自己負担限度額)の【A】の自己負担限度額を超えた額が高額療養費の額になります。

2.70歳以上の人の1ヵ月の外来の窓口負担額と入院の窓口負担額を世帯で合計し、上表(70歳以上の人の自己負担限度額)の【B】の自己負担限度額を超えた額が高額療養費の額になります。

3.70歳未満の人の窓口負担額(21,000円以上のものに限る)と70歳以上の人すべての窓口負担額を合計し、[70歳未満の人の自己負担限度額]の表の自己負担限度額を超えた額が高額療養費の額になります。

被保険者の所得区分:ウの場合 平成29年7月診療分まで

被保険者の所得区分

被保険者の所得区分:ウの場合 平成29年8月診療分から

被保険者の所得区分

平成29年8月診療分から

70歳以上の外来における年間上限額の設定

翌年の7月31日時点で一般区分の方が、計算期間(8月1日から翌年7月31日まで)の間(※1)に、一般及び低所得区分であった期間の窓口負担額の通算額(※2)が、上限額144,000円を上回ったときに、超えた分が払い戻されます。

※1計算期間内に保険者が変更となった場合は、自己負担額を通算します。申請は翌年7月31日現在の保険者に行いますが、その場合は在籍した各保険者から按分した金額がそれぞれ支払われます。

※2外来の1人・1ヵ月単位に窓口負担額から高額療養費を除いた額を通算します。なお、世帯合算の高額療養費が支給されている場合は、他の自己負担額との割合に応じて自己負担額を減じます。

外来の窓口負担額の合計が自己負担限度額を超えていない場合

被保険者の所得区分

年間上限の払戻し額   13,500円×12-144,000円=18,000円

毎月外来で30,000円かかった場合(平成29年8月から平成30年7月診療分まで)

被保険者の所得区分

年間上限の払戻し額   14,000円×12-144,000円=24,000円

毎月外来で30,000円かかった場合(平成30年8月診療分以降)

被保険者の所得区分

年間上限の払戻し額   18,000円×12-144,000円=72,000円

申請の方法

年間の高額医療費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書を健康保険組合に提出します。

※計算期間を経過した翌8月以降に申請が可能となります。

ダウンロード書類

年間の高額医療費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

月の途中で後期高齢者医療制度の被保険者になった場合

月の途中(2日~末日)で に、その月に受けた療養については、健康保険・後期高齢者医療制度の自己負担限度額は、それぞれ1/2になります。また70歳未満の人の窓口負担を合算する場合の21,000円も1/2の10,500円になります。

人工透析患者、血友病患者などの場合

人工透析が必要な慢性腎不全患者は、自己負担限度額が10,000円(70歳未満の標準報酬月額53万円以上の方は20,000円)に軽減されており、限度額を超える分は高額療養費が現物給付されます。これにより医療機関での窓口負担は最大限10,000円(20,000円)で済みます。また、血友病患者、血液製剤の投与に起因するHIV感染患者は、公費負担の対象となるため、事実上、患者の窓口負担はありません。

適用を受けるためには

事前に当健康保険組合に申請して、「特定疾病療養受療証」の交付を受け、この受療証を医療機関の窓口に提示します。

ダウンロード書類

特定疾病療養受療証交付申請書

添付書類:医師による証明又は診断書等

高額療養費の対象となる窓口負担額

窓口負担額のうち、高額療養費の対象となるのは、自己負担分、訪問看護療養費・家族訪問看護療養費の基本利用料、療養費・第二家族療養費の支給の自己負担分相当額です。なお、食事療養標準負担額・生活療養標準負担額や、保険外併用療養費の特別料金などの保険診療対象外のものは含まれませんので、これらを除いて窓口負担額が計算されます。

介護保険との負担が高額になったとき:高額介護合算療養費

健康保険の窓口負担額と介護保険の利用者負担額を合計した額が一定額を超えた場合は、超えた分の払い戻しを受けられます

一年間の健康保険と介護保険の窓口負担が限度額を超えたとき

毎年8月から翌年7月までの12ヵ月間に、健康保険の窓口負担額(高額療養費が支給される場合は、それを引いた額)と、介護保険の利用者負担額(高額介護サービス費・高額介護予防サービス費が支給される場合は、それを引いた額)を合計した額が、下表の自己負担限度額を超えたときには、その超えた額が健康保険組合と介護保険から払い戻されます。

高額介護合算療養費の自己負担限度額
所得区分 70歳未満 70歳以上
区分ア 標準報酬月額(※1)83万円以上 2,120,000円 670,000円
区分イ 標準報酬月額53万円~79万円 1,410,000円
区分ウ 標準報酬月額28万円~50万円 670,000円
区分エ 標準報酬月額26万円以下 600,000円 560,000円
低所得者 低所得Ⅱ(※2) 340,000円 310,000円
低所得Ⅰ(※3) 190,000円

※1標準報酬についてはこちら

※2低所得Ⅱとは、市(区)町村民税非課税者の被保険者とその被扶養者をいいます。

※3低所得Ⅰとは、必要経費等を控除した所得が0円の被保険者とその被扶養者をいいます。

払い戻しは健康保険組合と介護保険から

高額介護合算療養費の払い戻しは、健康保険組合と介護保険から受けることになります。払い戻しに必要な費用は、健康保険組合・介護保険の双方で患者・利用者が負担した額に応じて負担し合います。

申請の方法

まず、介護保険(市町村)に申請して「介護自己負担額証明書」の交付を受けます。
当健康保険組合には、この証明書を添えて支給の申請を行ないます。

ダウンロード書類

高額介護合算療養費支給申請書兼
自己負担額証明書交付申請書