北海道医療健康保険組合

各種申請書ダウンロード

保険証・適用に関する様式

記入見本記入用紙
被扶養者(異動)届 ダウンロード ダウンロード
被保険者
氏名・住所・性別・生年月日変更届
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被保険者証回収不能・滅失届 ダウンロード ダウンロード
資格喪失証明書発行願 ダウンロード ダウンロード
被保険者証再交付申請書 ダウンロード ダウンロード
高齢受給者証再交付申請書 ダウンロード ダウンロード
【特例】月額変更届 ダウンロード
【特例】申立書 ダウンロード

任意継続に関する様式

記入見本記入用紙
任意継続被保険者
資格取得申出書
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任意継続被保険者
被扶養者(異動)届
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任意継続被保険者
資格喪失申出書
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任意継続被保険者変更届 ダウンロード ダウンロード
被保険者証再交付申請書
(任意継続用)
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給付に関する様式

記入見本記入用紙
限度額適用認定申請書 ダウンロード ダウンロード
限度額適用・
標準負担額減額認定申請書
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特定疾病療養受療証交付申請書 ダウンロード ダウンロード
療養費支給申請書(立替払等) ダウンロード ダウンロード
療養費支給申請書(治療用装具) ダウンロード ダウンロード
治療用装具写真貼付台紙excel ダウンロード(Excel形式)
装具作製確認書 ダウンロード
療養費支給申請書
(はり・きゅう用)
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療養費支給申請書
(あんま・マッサージ用)
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海外療養費支給申請書 ダウンロード ダウンロード
高額療養費支給申請書 ダウンロード ダウンロード
埋葬料(費)支給申請書 ダウンロード ダウンロード
傷病手当金支給申請書 ダウンロード ダウンロード
出産手当金支給申請書 ダウンロード ダウンロード
出産育児一時金支給申請書 ダウンロード ダウンロード
出産育児一時金
内払金支払依頼書・差額申請書
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移送費支給申請書 ダウンロード ダウンロード